Quand le cadre thérapeutique ne fonctionne plus 

17 octobre 2019
10h45 - 12h15

Quand le cadre thérapeutique ne fonctionne plus 

TABLE RONDE

S’il faut « recadrer » un patient, c’est peut-être que le cadre de soin qui s’impose à tous (y compris aux soignants), ne fonctionne plus. Les règles peuvent être excessives et frustrer (voire priver) inutilement les usagers, mais elles peuvent aussi être inexistantes et générer de l’angoisse. Dans un cas comme dans l’autre, cette « maladie » du cadre produit des effets délétères qui résonnent différemment selon la pathologie. Quels sont ces effets ? Comment les repérer ? Quelles conséquences sur le rétablissement des patients et l’alliance thérapeutique ?

Approches psychopathologiques du rapport au cadre ? Didier Bourgeois, psychiatre Centre Hospitalier de Montfavet

Le cadre est un élément fondateur du processus thérapeutique. Reste que chaque patient a un rapport au cadre qui renvoie à son histoire personnelle et en particulier à son enfance. L’être humain crée en effet à la fois sa route (le cadre), son véhicule dans la vie (lui), le but de son voyage (le sens de la vie) et l’énergie nécessaire à ce voyage (le narcissisme). Pourquoi avons-nous besoin d’un cadre ? Comment certains patients mettent-ils à mal le cadre thérapeutique en lien avec leur parcours. Illustrations à partir d’exemples cliniques (psychose, toxicomanie, diogène…).

Emotions et prise de décision dans le « recadrage », Nicolas Georgieff, professeur de psychiatrie, chef de service, Centre Hospitalier du Vinatier

Les pratiques de restriction de liberté en psychiatrie, d’isolement et de contention en particulier, soulèvent une question à la fois universelle et importante : celle des logiques et déterminismes de la prise de décision. Et surtout, compte tenu de leur contexte très particulier qui associe urgence, dynamique de groupe et pouvoir, elle interroge le rôle des émotions négatives dans ce processus de décision et notamment la peur – autant chez le patient que chez les professionnels. Ce contexte tend en effet à amplifier l’influence émotionnelle dans la décision, malgré le garde fou des règles et protocoles. Nous nous appuierons sur différents modèles de compréhension des mécanismes de la prise de décision et du rôle des émotions dans celle-ci, pour explorer les logiques des pratiques dites en psychiatrie de « recadrage ».

Les défaillances du cadre : de l’absence à l’omnipotence Michel Combret, cadre supérieur de santé en psychiatrie, sociologue

Tous les groupes humains s’organisent autour d’un cadre qui fixe des règles, des normes. Dans les structures de soins, notamment en psychiatrie, ce cadre est essentiel pour fonder l’alliance thérapeutique. Il fixe les règles de vie en commun, donne des repères (temporels, spatiaux, relationnels), définit les rôles de chacun. Il est une référence, en tant que tiers, dans les relations soignants-soignés. Il autorise la relation et lui donne des limites. Mais, pour être efficace et toléré, il doit être, à la fois, suffisamment stable pour donner des repères, pour faire naître un sentiment de sécurité et suffisamment souple pour accueillir l’expression des symptômes du sujet.

Parfois, le cadre est défaillant et ce, pour deux raisons opposées. Omnipotent, trop rigide, il induit des rapports de force, des contre-attitudes chez les soignants, des transferts négatifs. Dans ce cas l’agressivité des soignés traduit la plupart du temps l’impérieuse nécessité, « vitale », de sortir d’un « carcan étouffant ». Absent ou trop flou, il renforce l’angoisse des patients, favorise la « dispersion psychique », il n’est pas en mesure de contenir les projections.

Comment prévenir cette « maladie » du cadre ? L’organisation des soins en psychiatrie doit favoriser un équilibre entre la fonction « maternante » et la fonction « paternante ». Les soignants « suffisamment bons » doivent aussi accepter d’être « suffisamment mauvais »