Ados : une équipe mobile de thérapie multi-systémique à Montpellier

Le CHU de Montpellier, en partenariat avec l’équipe de coordination de la TSM-Europe du Kings College de Londres, a inauguré le 17 septembre 2021 la première équipe mobile d’intervention de thérapie multi-systémique dans un pays francophone.

La TMS : de quoi s’agit-il ?

La Thérapie Multi Systémique (ou TMS), est un programme conçu pour travailler de façon intensive auprès des familles afin d’aborder les facteurs multiples impliqués dans les comportements déviants chez les jeunes de 12 à 18 ans.

La TMS favorise les changements de comportement dans l’environnement naturel du jeune qui comprend la famille, les amis, l’école et le milieu de vie au sens large. Cette offre de soin s’adresse aux familles dans lesquelles se trouvent des jeunes avec des troubles du comportement et un risque de placement hors de leur foyer.

Les interventions de la TMS visent à :

• Réduire les comportements violents et d’opposition, l’activité délictuelle, la consommation de drogues et d’alcool, l’échec scolaire, les fugues, les comportements à risque.
• Travailler intensivement avec les parents et la famille pour leur donner les outils et les ressources nécessaires pour gérer les comportements du jeune en autonomie.
• Améliorer les relations familiales.
• Identifier et optimiser les relations avec le groupe de pairs.
• Accroître l’engagement et la réussite des adolescents dans l’éducation et la formation professionnelle.
• Faire participer les jeunes à des activités qui favorisent les liens sociaux.
• Développer un réseau de soutien naturel via la famille élargie, les voisins et les amis pour accompagner les tuteurs légaux/personnes en charge.

Comment ça marche en pratique ?

Les thérapeutes :

• Interviennent dans l’environnement social du jeune et de sa famille (domicile, école, dans le quartier et dans la communauté).
• Effectuent une évaluation clinique complète afin de comprendre comment le jeune interagit dans sa famille, à l’école et dans le quartier.
• Travaillent dans le but de comprendre le lien entre les problèmes du jeune et ce qui y contribue (groupe de pairs déviants, accès aux drogues, conflit familial…).
• Utilisent des approches, telles que la thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie familiale structurée et stratégique pour travailler avec les adolescents et leurs familles.
• Travaillent intensivement auprès des familles (environ 3 à 4 séances par semaine).
• Prennent en charge cinq familles maximum avec une durée d’intervention d’environ 3 à 5 mois.
• Travaillent avec des horaires flexibles autour des disponibilités des familles.
• Travaillent avec un système d’astreinte téléphonique les soirs de semaine et le samedi pour fournir un soutien en cas de besoin.
• Aident les familles à se repérer et à établir des liens entre les différents partenaires (sociaux, médico-sociaux, judiciaires, scolaires…).
• Travaillent dans le but de donner aux parents la capacité de répondre aux besoins de leur jeune de façon efficace et avec succès.

Pourquoi avoir choisi cette méthode ?

Le souhait était de trouver un programme évalué, ayant fait la preuve de son efficacité dans des essais randomisés, contrôlés et indépendants mais aussi qu’il soit accompagné d’une formation et d’une supervision externe continue et intensive.

Les premiers contacts avec l’équipe du Kings College de Londres ont confirmé que le programme TMS répondait à nos besoins.

Nous avons rencontré l’équipe du Kings College qui gère la mise en place, la formation et la supervision des équipes TMS en Europe (coordonné par Mme Catherine Jones) et L’Equipe mobile adolescents-TMS-34 (EMA-TMS-34) a rencontré et a assisté au travail d’une équipe TMS dans un quartier défavorisé avec de nombreuses familles issues de l’immigration au sud de Londres.

L’équipe s’est rendue compte que les situations discutées en supervision sont similaires à celles qui nous préoccupent ; elles sont marquées par l’isolement social des familles, les trajectoires antisociales des familles et/ou des pairs, les troubles mentaux, la consommation de substances, les difficultés d’acculturation, des comportements à risque chez les jeunes dont le risque de radicalisation.

Public concerné, indications

• Groupe d’âge concerné : 11-17 ans
• Signes d’appel : troubles du comportement externalisés (agressivité, transgressions, opposition aux règles), famille vulnérable (difficultés éducatives, sociales, fragilité psychologique)
• Critères de participation : adolescent évoluant dans un cadre familial ou dans un environnement de type familial (famille d’accueil, famille élargie) ; engagement familial à participer au programme.

Principes de base de la thérapie multisystémique

Le programme répond à 9 principes

1. Identification des problèmes et analyse du contexte
2. Focus sur les forces de l’adolescent et de son entourage
3. Responsabilisation
4. Interventions basées sur des actions bien définies, ciblant le moment présent
5. Intervention ciblant des séquences comportementales dans différents lieux de vie
6. Interventions adaptées au niveau de développement
7. Interventions sollicitant une action/des efforts continus de la famille
8. Evaluation des interventions, orientation vers la résolution de problèmes
9. Généralisation et autonomisation des familles/partenaires au termes de l’intervention

Les interventions proposées par l’équipe mobile ado -TMS-34

Les objectifs sont définis avec la famille et/ou les personnes en charge dans un environnement de type familial.

Ils sont donc individualisés mais comprennent souvent des buts tels que :

• Améliorer les symptômes de troubles du comportement (agressivité intra-familiale, opposition, absentéisme scolaire, comportements à risque)
• Sécuriser le milieu familial ou institutionnel (prévenir les crises, faciliter les réponses adaptées)
• Réinsérer l’adolescent en dehors des réseaux de pairs déviants (en collaboration avec les partenaires sociaux/médico-sociaux)

Les interventions sont destinées à des adolescents dont les besoins ont été identifiés & confirmés par une étape de définition des objectifs d’intervention par l’équipe mobile servant à poser des objectifs et des cibles d’intervention. A cette étape, le choix peut être de réorienter vers le système de soins existant les adolescents et familles pour lesquels ces options apparaissent adaptées (généralement après de 2/3 entretiens d’information et d’un accompagnement vers les services).

• Une fois l’engagement de la famille obtenu et l’indication confirmée, l’intervention en TMS est contractualisée (familles et partenaires, adolescent dès que possible).

• Les objectifs généraux font l’objet d’une analyse fonctionnelle selon les principes des thérapies cognitivo-comportementales. Cette étape comporte l’analyse des comportements problèmes et de leurs antécédents et conséquences ; elle permet d’identifier des priorités pour engager l’action. Un document écrit avec des diagrammes spécifiques au modèle TMS sont élaborés et communiqués à la famille comme documents de travail.

• Tout au long du programme TMS, il est demandé aux familles une participation active en termes d’analyse et de mise en place des actions ; elles sont pour cela accompagnées de façon intensive mais le thérapeute ne se substitue pas à l’action parentale. Le programme TMS vise à rendre les familles autonomes et non dépendantes du programme ou du thérapeute. De même l’action thérapeutique est ciblée et limitée dans le temps ; il a été montré que la poursuite à plus long terme du programme (au-delà de 5 mois) n’était pas associée à un plus grand bénéfice. Les parents sont également souvent rassurés de ne pas avoir à s’engager sur un terme indéfini.

• Le thérapeute intervient de façon intensive (2-3 interventions/semaine et contacts téléphoniques) pendant 3-5 mois. Le superviseur médecin ou psychologue participe à l’étape d’engagement de la famille et de définition des objectifs principaux, assure les supervisions hebdomadaires et participe à certaines interventions auprès des adolescents et familles. Le programme TMS prévoit un ratio d’encadrement élevé (4-5 adolescents/thérapeute maximum). Les thérapeutes interviennent seuls ou en binôme selon les situations.

• Les interventions du professionnel TMS font l’objet de supervisions hebdomadaires ; l’évolution de l’adolescent et de sa famille en termes d’objectifs intermédiaires et principaux est évaluée ; les actions sont réajustées en conséquence avec l’ensemble des ressources et outils disponibles. Le document de travail et les diagrammes sont mis à jour systématiquement après la supervision. L’équipe aura accès à deux niveaux de supervision systématique hebdomadaire. Le premier niveau est celui du superviseur clinicien de l’équipe, le second est organisé par téléphone ou visioconférence avec les coordonnateurs de projet TMS. Ce second niveau de supervision garantit la conformité de l’intervention avec le modèle TMS et permet d’approfondir les situations complexes avec un intervenant expérimenté.

• Des variables cliniques (symptômes externalisés et internalisés, comportements à risque), de qualité de vie/stress perçu (familles) et des indicateurs de fonctionnement psychosocial (pratique d’activités, projets de réinsertion, formations, actes délictueux) sont également mesurées. Cette évaluation fera l’objet d’une recherche-action qui sera soumise à des appels d’offre de financement spécifiques.

• La fin de l’intervention donne lieu à un document de synthèse qui peut être communiqué au médecin généraliste, au psychiatre référent.

• Le processus de mise en œuvre : www.mstuk.org/setting-mst-programme/implementation-process
• Le pôle psychiatrie de l’enfant et l’adolescent : www.chu-montpellier.fr/fr/offre-de-soins/services/psychiatrie-de-lenfant-et-de-ladolescent-217
• Les 9 principes détaillés de la thérapie multi systémique : www.mstuk.org/about/about-1

Pour plus d’information contacter l’Équipe Mobile Ado – Thérapie MultiSystemique :
EMA-TMS-34@chu-montpellier.fr  

D’après le communiqué de presse, CHU Montpellier