Isolement et/ou contention : une décision clinique argumentée

29 novembre 2017
11h00 - 12h30

Isolement et/ou contention : une décision clinique argumentée

La mise en chambre d’isolement ou la contention sont des décisions prises à partir de critères cliniques qu’il convient de repérer précisément. Quels sont ces critères ? Quels bénéfices en attendre ? Quels sont les risques ? Ces contraintes imposées ont-elles des répercussions sur le parcours de soin du patient ? Comment peut-on permettre à chaque patient et à chaque équipe d’intégrer les bouleversements qu’elles suscitent ? Quand s’en passer ? Comment s’y prendre alors ?

– Arguments cliniques pour isoler et/ou attacher
Dr Jean Pierre Vignat, psychiatre des hôpitaux, PH honoraire, formateur, superviseur

Résumé. Isolement et contention sont désormais définis par leur conséquence : la privation de la liberté d’aller et venir. La décision, d’ordre administratif, d’où découle la prescription, doit être fondée sur un motif médical, d’ordre clinique, sous-tendu par un raisonnement psychopathologique. Le passage à l’acte, le comportement dangereux ou le trouble du comportement, autant de notions imprécises, qui ne peuvent constituer à elles seules une indication clinique (il en est de même du statut du patient ou de son mode d’hospitalisation, placés hors indication dès 1998 dans le référentiel l’Audit clinique appliqué à la chambre d’isolement en psychiatrie (Anaes)). En l’absence de d’indication clinique, la décision de levée de l’isolement ou de la contention n’est logiquement fondée que sur le constat de l’absence de passage à l’acte pendant l’isolement. Ceci pose clairement deux questions : celle de la responsabilité du patient  et en corollaire celle de l’impact psychique de la non-différenciation des identités et des champs d’intervention lorsque le médecin cumule les rôles de soignant, d’expert et de juge.

– Isoler et/ou attacher : quelles conséquences sur le parcours de vie ?
Dominique Friard, infirmier de secteur psychiatrique, superviseur d’équipes

Résumé. Plusieurs études montrent que si les patients placés en chambre d’isolement peuvent conserver une image d’eux-mêmes relativement bonne après avoir vécu cette mesure (pour peu que celle-ci ait été reprise avec les membres de l’équipe), les patients attachés gardent pour leur part un vécu traumatique. Tout comme ceux qui sont isolés (mais dans une moindre mesure), ils peuvent vivre une expérience de dépersonnalisation provoquée par la contrainte par corps, proche des hallucinations et du délire (perception faussée, projection, interprétation délirante). Lorsqu’on les écoute, on constate que ces mesures les rendent plus « dociles ». « Restez calmes », tel est le conseil qu’ils donnent aux autres patients pour éviter la contrainte. La folie ne s’exprime plus, ou alors sans intermédiaire. Une fois « dociles », on leur parlera d’éducation thérapeutique du patient, de réhabilitation psychosociale et de rétablissement. On cherchera alors à entretenir un espoir que l’on aura contribué à anéantir. Un patient attaché ou isolé, une fois sorti, consentira plus difficilement à une alliance thérapeutique et à une hospitalisation en cas de rechute.

– La lente sortie de la chambre d’isolement de Fidélio ou le collectif soignant en mouvement
Jacky Merkling, cadre supérieur de santé et Corinne Merkling, cadre de santé, Centre psychothérapique de Nancy

Résumé. Fidelio, la quarantaine, a passé quinze longues années en isolement. À l’occasion d’une restructuration de services, des soignants portent un regard différent, allégé des représentations, sur ce patient redouté et habitué des passages à l’acte violents. Mois après mois, ils mettent en place une stratégie de « frustrations accompagnées » très contenante qui permet à Fidélio d’intégrer l’autre et ses possibles, de sortir de l’immédiateté pour s’inscrire dans une temporalité intégrant le futur et de se rendre accessible aux soins. Le collectif soignant l’a emporté sur l’individuel, la cohésion sur la dispersion, l’intelligence sur les représentations, la confiance sur l’évitement.