Clozapine : un groupe d’experts rend ses propositions sur les règles de prescription et de surveillance
Dans un communiqué, les Collèges nationaux professionnels (CNP), Sociétés savantes de gériatrie, neurologie, pharmacie, pharmacologie et thérapeutique, médecine générale et psychiatrie, et associations de personnes concernées demandent d’assouplir les conditions de prescriptions et de surveillance hématologiques de la Clozapine. Ces modalités constituent en effet des freins notoires à son usage, en particulier dans le contexte sanitaire actuel où l’accès aux soins est de plus en plus complexe. Ce projet est portée par le groupe d’expert français Task Force Clozapine *.
Concernant les modalités de prescription, à l’heure où la démographie médicale des médecins spécialistes français est en décroissance (1) , il nous paraît intenable de maintenir les règles de prescription actuelles de la clozapine : initiation et renouvellement annuel par un médecin hospitalier psychiatre, gériatre ou neurologue et un renouvellement intercurrent par ces mêmes spécialistes sans distinction de statut d’exercice. Après la phase d’initiation et quand le traitement est stabilisé, le renouvellement intercurrent de la prescription de clozapine nécessite essentiellement une lecture d’une numération formule sanguine, examen que tout médecin est en capacité d’interpréter, notamment le médecin spécialiste en médecine générale.
Ces limitations de prescription sont à l’origine d’une sous-prescription de la clozapine (2) mais également d’un recours non nécessaire à des consultations fréquentes avec des médecins spécialistes pour de simples renouvellements d’ordonnance, consultations qui pourraient bénéficier fort plus utilement à d’autres patients.
De plus, l’évolution actuelle des délégations de tâches médicales entraîne maintenant des situations paradoxales. En effet, un infirmier en pratique avancée en psychiatrie et santé mentale peut renouveler une ordonnance de clozapine tout comme des infirmiers diplômés d’Etat dans le cadre de protocole de coopération(3) ; alors que le médecin généraliste du patient ne le peut pas.
De la même manière que la primo-prescription de méthylphénidate a été ouverte aux médecins spécialistes non hospitaliers(4) , nous demandons que l’initiation et le renouvellement annuel d’un traitement par clozapine soit possible par tout médecin gériatre, neurologue ou psychiatre quel que soit son statut d’exercice. Nous demandons également que les renouvellements d’ordonnance intercurrents liés au rythme de surveillance hématologique du traitement puissent être effectués par tout médecin, notamment les médecins spécialistes en médecine générale.
Les contraintes liées à la surveillance hématologique constituent un autre frein notoire à l’initiation et la poursuite du traitement par clozapine. Plusieurs études récentes suggèrent que la réglementation concernant la surveillance mensuelle pourrait être assouplie. Une méta-analyse a montré que 38% des cas d’agranulocytose surviennent le 1er mois après l’initiation, 56% dans les deux mois, 84% dans les 18 premières semaines, et 89% dans la première année(5) . Une étude réalisée sur les données de pharmacovigilance australiennes et néo zélandaises a montré que le risque de neutropénie sévère était négligeable au bout de deux ans(6) . Il devient alors comparable à celui induit par d’autres antipsychotiques(7) , voire inférieur à celui observé pour d’autres psychotropes comme la carbamazépine. Aucune surveillance hématologique n’est requise pour ces psychotropes.
Ainsi, dans certains pays européens, les NFS ne sont pas obligatoires pour la délivrance de la clozapine (Albanie, Bulgarie, Espagne, Finlande, Islande, Pologne, Portugal)(8) . Aux Pays-Bas, selon les recommandations du Netherlands Clozapine Collaboration group, les NFS peuvent depuis 2006 être stoppées ou espacées à trois mois au bout de six mois de traitement. En Islande, après les 18 premières semaines de surveillance, les NFS non obligatoires sont réalisées environ tous les quatre mois. Plusieurs pays ont adapté les normes hématologiques concernant la neutropénie bénigne ethnique, permettant aux personnes concernées d’avoir accès la clozapine (Afrique du Sud, Canada, Islande, Israël, Qatar, Royaume-Uni et USA).
La surveillance hématologique mobilise du temps soignant dans les services de psychiatrie, les laboratoires d’analyse médicale et les pharmacies. Elle nécessite des adaptations organisationnelles parfois complexes dans les structures ambulatoires pour garantir la continuité des soins, notamment en cette période de sous-effectif médical et paramédical. Une modélisation coût-effectivité a comparé quatre modalités de surveillance hématologique plus ou moins stricte et une modalité avec absence totale de surveillance dans une cohorte théorique de 100 000 personnes traitées par clozapine : l’absence de surveillance est plus performante sur le critère coût-efficacité que les quatre autres modalités, sans différence en termes de mortalité sur trois ans(9).
Propositions Devant tous ces arguments, nous demandons unanimement les modifications suivantes des conditions de prescriptions et de surveillance hématologiques de la Clozapine 1. Assouplir les règles de prescription - Possibilité d’initiation par les gériatres, neurologues et psychiatres non hospitaliers - Possibilité de renouvellement intercurrent du traitement au bout de 6 mois par les médecins généralistes et autres spécialistes *Avec un renouvellement annuel par un gériatre, neurologue ou psychiatre *Pour les patients atteints de troubles psychiatriques résistants, passées les 2 premières années de traitement ininterrompu, une consultation psychiatrique semestrielle au minimum est nécessaire, ainsi que si l’état clinique le justifie, le maintien d’un suivi par des professionnels de santé mentale 2. Assouplir la surveillance hématologique - 1 ère année de traitement *Maintien de la surveillance hématologique hebdomadaire les 18 premières semaines * Maintien de la surveillance hématologique mensuelle - 2 ème année de traitement * Surveillance hématologique trimestrielle chez les patients n’ayant pas eu d’épisode de neutropénie sévère au cours de la 1 ère année - Après la 2 ème année de traitement *Surveillance hématologique annuelle chez les patients n’ayant pas eu d’épisode de neutropénie sévère au cours des deux 1 ère années 3. Adapter les normes pour la neutropénie bénigne ethnique Sur le modèle de l’adaptation déjà effective dans d’autres pays, arrêt de la clozapine si neutrophiles < 1000/mm3 au lieu de < 1500/mm3
(1) Conseil National de l’Ordre des Médecins (2023, juin 7). Atlas de la démographie médicale 2023.
Les signataires
- Pour la Task Force Clozapine : Pr Hélène VERDOUX et Dr Alexis LEPETIT
- Pour le Conseil National Professionnel de Gériatrie Pr Olivier GUÉRIN (Président)
- Pour le Collège de Médecine générale Pr Paul FRAPPÉ (Président)
- Pour la Fédération Française d’Addictologie Pr Amine BENYAMINA (Président)
- Pour la Fédération Française de Neurologie Pr Alain CRÉANGE (Président)
- Pour l’Association des Aidants et Malades à Corps de Lewy (A2MCL) Mme Mathilde LE PIOLOT-VILLE (Présidente)
- Pour l’Association Française de Psychiatrie Biologique et Neuropsychopharmacologie (AFPBN) Pr Emilie OLIE (Présidente)
- Pour l’Association des Jeunes Psychiatres et Jeunes Addictologues (AJPJA) Dr Maeva MUSSO (Présidente)
- Pour le Collectif Schizophrénie Mme Fabienne Blain (Présidente)
- Pour la Fédération des Centres Mémoires (FCM) Pr Maria SOTO (Présidente)
- Pour la Fédération Française des Associations de médecins coordonnateurs en EHPAD Dr Nathalie MAUBOURGUET (Présidente)
- Pour France Parkinson Mr Jean-Louis Dufloux (Présidente)
- Pour la Fédération française de soins psychiatriques intensifs (2FSPI) Dr Clémence BIED (Présidente)
- Pour la Fondation FondaMental Pr Marion LEBOYER (Directrice générale)
- Pour le Réseau National des Centres de Ressources et d’Expertise en PsychoPharmacologie (CREPP) Dr Hervé JAVELOT (coordonnateur national)
- Pour le Réseau PIC Dr Emmanuelle QUEUILLE (Présidente)
- Pour la Société Francophone Pharmaciens et Psychiatres (SF2P) Dr Hervé JAVELOT (Président)
- Pour la Société Francophone de Psychogériatrie et Psychiatrie de la Personne Âgée (SF3PA) Pr Pierre VANDEL (Président)
- Pour la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG) Pr Nathalie SALLES (Présidente)
- Pour la Société Francophone des Mouvements Anormaux (SOFMA) Pr Christine TRANCHANT (Présidente)
- Pour la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) Pr Antoine DUPUIS (Président)
- Pour la Société Française de Pharmacologie et Thérapeutique (SFPT) Pr Dominique DEPLANQUE (Président)
- Pour l’Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (UNAFAM) Mme Emmanuelle Rémond (Présidente)
La Task Force Clozapine
* Une Task Force Clozapine réunissant des médecins gériatres, neurologues et psychiatres a été constituée afin de faire évoluer cette réglementation pour favoriser l’accès à la clozapine, avec le soutien de la Délégation Ministérielle à la Santé Mentale et à la Psychiatrie. Coordination : Pr Hélène VERDOUX (Bordeaux) et Dr Alexis LEPETIT (Lyon)